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“调皮”的受精卵——异位妊娠与不孕

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  正常妊娠时,受精卵着床于子宫体腔内膜,而异位妊娠是指受精卵种植并发育在子宫体腔以外部位的妊娠,又称宫外孕。异位妊娠的发病率近年来上升趋势非常明显。在世界范围内,异位妊娠的发病率有明显上升的趋势。美国异位因异位妊娠入院治疗的患者从1979年的17800例上升到1989年的88400例;北欧则从1976年的11.2/1000上升到1993年的18.8/1000。我国20世纪70年代中期与正常分娩总数之比为1/200-1/300,80年代初为1/132,1993年北京报道为1/90。

  异位妊娠依受精卵在子宫腔外种植部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠和子宫残角妊娠,随着我国剖宫产率的不断上升,子宫瘢痕妊娠也逐渐相继被报道。其中以输卵管妊娠较常见,占异位妊娠的95%-98%左右。异位妊娠是妇产科最常见的急腹症和最容易误诊误治的疾病之一,是孕产妇死亡的主要原因之一。因此,我们要了解异位妊娠的的病因和主要临床表现,以防止悲剧的发生。

异位妊娠着床部位图一

  一问:为什么有这么多的人发生输卵管妊娠呢?

  1、盆腔感染与性传播性疾病:为输卵管妊娠的常见病因。支原体、衣原体、淋球菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒等微生物感染与异位妊娠的发生紧密相关。结核性输卵管炎、阑尾炎、腹膜炎、子宫内膜异位症等均可增加异位妊娠的危险率;

  2、盆腔感染:尤其是输卵管感染后,输卵管粘膜破坏,纤毛受损,病变部位管壁粘连、纤维化和疤痕形成,使管腔狭窄、不规则,肌肉蠕动能力降低,或输卵管部分闭塞,均可改变受精卵的运行,使受精卵不能顺利进入宫腔,造成异位妊娠。输卵管周围的炎性粘连,造成管腔扭曲,使孕卵的运行受到影响,受精卵在输卵管中被阻滞,从而就地着床发育,发生输卵管妊娠。伞端粘连还会影响捕捉孕卵的功能;

  3、放置宫内节育器(IUD):世界卫生组织支持的多中心前瞻性研究表明,长期使用IUD并不增加盆腔感染的机会。大多数观点认为使用 IUD并不直接增加异位妊娠的危险,但一旦带器妊娠则输卵管妊娠的可能性增加;

  4、盆腹腔手术史:人工流产术、剖宫产术、卵巢手术及阑尾炎穿孔手术对异位妊娠有明显的正相关;

  5、输卵管手术史:输卵管绝育术后如再通或形成瘘管,均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管吻合术、输卵管成形术或输卵管妊娠保守性手术,亦可因疤痕使管腔狭窄,通畅不良而致病;

  6、卵管发育和功能异常:输卵管发育异常如输卵管过长、肌肉发育不良、粘膜纤毛缺乏,输卵管憩室、副伞等,或盆腔肿瘤的压迫和牵引使输卵管变得细长、迂曲,阻碍孕卵通过,均易发生输卵管妊娠;

  7、往异位妊娠史:重复异位妊娠发病率约为8%~16%,其中多数为药物治疗和保守手术患者;

  8、代生殖技术:用促排卵药、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后异位妊娠的发生率上升,尤其是宫内与宫外同时妊娠的发病率明显增高。IVF-ET后异位妊娠发病率为2%~5%,是总体人群发病率的2~3倍。促排卵药物可能增加输卵管妊娠的危险,使用促排卵药物者发病率两倍于对照组。促排卵周期的围排卵期雌激素、孕激素水平高可导致输卵管功能异常,可能是发生异位妊娠的原因。但有研究认为,上述异位妊娠发病增加可能与潜在的输卵管病变有关;

  9、其它:精子畸形、胚胎本身缺陷、生殖道畸形、黄体功能不全、雌孕激素避孕、吸烟、吸毒等可能与异位妊娠发生率增加有关。

异位妊娠着床部位图二

  二问:怎么判断自己是正常怀孕还是异位妊娠呢?

  一个平时月经规律、有性生活史的女性一旦月经推迟就要考虑怀孕的可能了,到医院或药店监测尿妊娠试验阳性即为妊娠,以最后一次月经为第一天开始计算天数,最早停经5周行B超检查可在宫内看到妊娠囊、胚芽及原始心管搏动。如果宫内未见妊娠囊,那就要高度怀疑宫外孕了。所以早期妊娠必须要进行B超检查,一是确定怀孕,二是排除宫外孕。宫外孕的典型症状为停经后腹痛和阴道出血。临床上有20%-30%患者无明显停经史,这是因为病人将异位妊娠出现的不规则出血误认为月经,或者由于月经推迟仅数日而不认为是停经。医生一盒病人都要特别注意这点,对育龄妇女的不规则阴道出血,一定要提高警惕,防止误诊。腹痛是输卵管妊娠的主要症状,在输卵管妊娠发生流产或破裂之前,由于胚胎在输卵管内逐渐增大,常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感;一旦发生流产或破裂,患者会突感一侧下腹部撕裂样疼痛,同样伴有恶心、呕吐。当破裂后血液聚集于直肠陷凹时可出现肝门坠胀感。由于腹腔内出血及剧烈腹痛,轻者会出现晕厥,重则出现失血性休克,失血状况与阴道出血量不成正比。

  三问:异位妊娠需要手术吗?

  随着医学的发展,有相当一部分患者可以避免手术。如输卵管妊娠尚未形成流产或破裂者,B超检查输卵管妊娠包块直径小于4cm,血β-HCG小于2000U/L,无明显内出血的患者可以选择化疗,如甲氨蝶呤、米非司酮等,但在保守治疗过程中要密切观察,因保守治疗不能爆照每例都成功。一旦出现输卵管破裂或流产必须及时手术。

  四问:异位妊娠如何预防?

  首先要积极治疗盆腔炎症;做好避孕措施,尽少减少宫腔操作;对于有盆腔炎、不孕、放置宫内节育器(IUD)、有过异位妊娠史的病人,一旦停经要密切注意;异位妊娠术后积极抗感染治疗。

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